Autorisation d’exploitation droit à l’image

/!\ Tu as photographié une personne pour ta participation au concours « Mon oeil sur…un métier»,

merci de faire remplir et signer cette autorisation par cette personne /!\

AUTORISATION D EXPLOITATION DROIT A L’IMAGE D’UNE PERSONNE

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………….……………………

Demeurant………………………………………………………………………….………….……………………………….…….….

…………………………………………………….…….…………………………………………………………………………………………,

Téléphone :………………………………………………………….

Mail :…………………………………………………………………….…………………………………………..…………………………

autorise, à titre gracieux, le photographe (Nom et Prénom )

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

et l’association Festival du Livre, BD et Jeunesse de La Fouillade, Place de la mairie 12270 La

Fouillade à :

reproduire et exploiter mon image

fixée dans le cadre de photographies pour la prestation de la promotion et la communication du

concours photo « Mon oeil sur … un métier » organisé lors du Festival Livre BD et Jeunesse de La

Fouillade,

Qui aura lieu Ies 28 et 29 juillet 2018.

Cette autorisation emporte la possibilité pour le Photographe <Nom du photographe>

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

d’apporter à la fixation initiale de mon image toutes modifications, adaptations ou suppressions

qu’il jugera utile. Le Photographe pourra notamment l’utiliser, la publier, la reproduire, l’adapter

ou la modifier, seule ou en combinaison avec d’autres matériels, par tous Ies moyens, méthodes

ou techniques actuellement connues ou à venir.

Cette autorisation est valable pour une durée de 3 ans, sur Ie territoire français ;

et sur tous Ies supports matériels et immatériels, en tous formats connus ou inconnus à ce jour.

Je garantis n’être lié(e) par aucun accord avec un tiers, de quelque nature que ce soit, ayant pour

objet ou pour effet de limiter ou empêcher la mise en oeuvre de la présente autorisation.

La présente autorisation d’exploitation de mon droit à l’image est consentie à titre gratuit.

Fait à………………………………………, le ………………………….

<Signature>

Attention : merci de nous envoyer cet original signé par courrier ou par mail à l’adresse suivante :

Association Festival Livre BD Jeunesse de La Fouillade, Place de la Mairie 12270 La Fouillade ou

bulles.douze@gmail.com

 

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